基於理賠流程的車險反欺詐研究
□陳辰 潘建亮 盛苗苗
一、 國內外車險欺詐與反欺詐概述
車險欺詐遍布全球，從上個世紀90年代開始，美國開始採取強硬措施以應對車險欺詐，並形成了以司法監督機構、保險公司、保險行業組織、車險理賠等相關機構為基礎的在車險理賠風險管控有法可依，在反欺詐環節資訊共享的保險反欺詐組織架構。
相較於國外保險發達國家，國內車險反欺詐形式仍不容樂觀。近年來，我國車險行業蓬勃發展的同時，車險賠付率也節節攀公升。據保監會統計資料分析，全國車險欺詐索賠額佔賠付總額比率遠高於全球平均水平，因此，開展反欺詐研究刻不容緩。
二、 車險理賠流程概述
圖1為保險公司常見的車險理賠流程圖。理賠流程中的查勘環節關係到該次出險是否是保險事故、保險人是否應該立案，定損環節則直接關係到賠償金額的正確與否，因此，查勘定損環節是保險理賠流程的重要組成部分。圖2是常見的查勘定損詳細流程圖。
圖1 車險理賠流程圖
圖2 查勘定損詳細流程圖
三、 車險理賠流程中的反欺詐研究
基於車險理賠流程，本文將從查勘、定損、核損三個重點環節，分析可能出現的欺詐情況，並針對性地提出反欺詐措施。 1.
查勘環節
碰撞邏輯：當出現定損配件部位與出險碰撞部位不一致，對於此類欺詐比較依賴於現場查勘的準確性，要求現場查勘務必及時全面，有條件的保險公司可考慮採取雙人查勘制度，並且要求提交詳細的查勘記錄。
時間資訊管理：若出現出險時間與保險到期時間非常接近、夜間、凌晨出險等情況，查勘人員須核實出險時間資訊，並可依賴定損平台統計分析以往出險理賠記錄資訊對比以達到防控欺詐的目的。 2.
定損環節
工時管理：當定損工時單價或時長超過限定值時，事故車主有嫌疑與修理廠串通欺詐保險公司。完善的維修工時庫及工時**庫對於工時防欺詐管理能夠起到積極作用。
維修方式和維修邏輯：在事故車維修過程中，出現可以修復的配件卻採用更換處理的情況，或更換新件費用比修復費用低，為防止存在投保人採取低價換件而按照**修件索賠，此類風險需加以管控。對於此類欺詐的防控可採取將維修方式資訊與每個配件資訊相結合的方式，通過智慧型定損系統內部演算法自動識別維修方式的欺詐。
理賠資訊不共享：資訊不共享是導致欺詐的主要原因之一，最有效的管控辦法是實現承保、理賠等資訊共享，而實現資訊共享乙個切實有效的辦法就是共用定損平台，平台將各家保險公司的資訊進行整合分析，利用大資料技術在後台自動進行欺詐識別。
車輛資訊管理：此類欺詐的表現形式包括車輛資訊與保單資訊不符、車牌號、vin碼不符合規則等，對於該類欺詐的管控，可以利用資料探勘技術發現高風險車型，建立風險車型庫，並且利用定損系統對定損環節的自定義車型進行限制，以確保理賠車輛資訊的準確性以及對高風險車型的警示功能。
配件資訊管理：與配件相關的欺詐是定損流程中一種主要欺詐，欺詐形式包括配件用量超出裝車數量、配件未進行殘值處理、定損輔料與主要配件不符等，由於車輛上配件品種繁多，根據傳統經驗，需要識別配件資訊管理不足的欺詐需要較高的專業素質和豐富的風險防範經驗。利用現代資料開發技術，可開發一套適用所有車型的車輛標準配件，每個配件內部或幾個配件之間都嵌入相應風險規則，可以大大提高欺詐識別機率並能及時預防欺詐發生。
配置資訊管理：建議建立車型配置資料庫，根據車型定型直接可以判定相應車輛配置，通過配置可直接確定相應配件，從根本上杜絕低配高賠的欺詐。 3.
核損環節
基本資訊管理：理賠定損流程需錄入完整的基本資訊，尤其是重要資訊不可缺失，重要資訊包括vin碼、車牌號、事故車主駕駛證號等，另若投保人未按規定進行年檢、車輛未通過年檢或年檢到期的，保險公司可直接拒絕理賠。基本資訊管理的缺失很可能滋生欺詐，對於此類欺詐的防控，傳統方法是人工審核基本資訊，隨著定損平台智慧型化，先進的定損系統已可實現系統自動審核，審核準確性、有效性都大大提高。
理賠環節資金管理：當理賠流程中額外費用如管理費、運費等支出過高時，則存在欺詐可能。對於此類欺詐，人為核對此費用是一種管控方式，另一種更為有效的管控方式是在定損系統中設定額外費用限定值作為參考依據，一旦超過限定值將發出欺詐預警。
四、 建議
通過對車險理賠流程的反欺詐研究，本文對汽車保險行業給出三點建議。
第一，推進行業資訊共享。各保險公司應在保證整體車險市場經營效益的基礎上，共享資訊，共同防範車險欺詐。
第二，利用大資料技術建設反欺詐引擎。保險公司擁有廣闊的大資料資源，大量客戶交易往來的資料積累形成了龐大的結構化資料資源，若能運用現有技術手段和工具對其中有效資料加以提取分析，用以應對車險欺詐防控，則車險行業反欺詐工作有望取得顯著效果。
第三，反欺詐引擎平台化。利用引擎可對理賠終端的理賠人員進行即時風險警示，在系統內自動規避風險，在此基礎上可利用現代軟體開發技術有望進一步完善反欺詐引擎模式，形成車險反欺詐引擎平台化的新格局。
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