臨床文件資料結構之 結構分層

2022-03-31 08:44:45 字數 791 閱讀 8423

臨床文件資料結構之-結構分層

臨床文件結構分為四層:

1.臨床文件

位於電子病歷資料結構的最頂層,是由特定醫療服務活動(衛生事件)產生和記錄的患者(或保健物件)臨床診療和指導干預資訊的資料集合。如:門(急)診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。分為兩部分(1)文件頭:主要為臨床文件中的各類標識資訊,如文件標識、服務物件標識、服務提供者標識等。文件頭可理解為臨床文件的元資料,用於臨床文件跨機構交換與共享時的標識、定位和管理。

(2)文件體:由16個文件段,76個資料組,76個資料元值域**,465個資料元組成。

2.文件段

結構化的臨床文件一般可拆分為若干邏輯上的段,即文件段。文件段為構成該文件段的資料提供臨床語境,即為其中的資料元通用定義增加特定的約束。結構化的文件段一般由資料組組成,並通過資料組獲得特定的定義。文件段的集合稱為文件體。

3.資料組

由若干資料元構成,作為乙個資料元集合體構成臨床文件的基本單元,具有臨床語義完整性和可重用性特點。資料組可以存在巢狀結構,即較大的資料組中可包含較小的子資料組。如:文件標識、主訴、用藥等。

4.資料元

位於電子病歷資料結構的最底層,是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的資料單元。資料元的允許值由值域定義。

舉例:乙份入院病歷,包括以下資訊

1.患者的人口學、醫保、醫生資訊;

2.主訴、體格檢查、病史資訊;

其中,第1部分屬於文件頭,第2部分屬於文件體,在文件體中,」主訴」、」體格檢查」稱為文件段,體格檢查中的」生命體徵」是乙個資料組,生命體徵中的」體溫」,「血壓」等是資料元。

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