理賠時很容易出差錯的3個「隱蔽」點

2022-06-14 12:09:08 字數 2541 閱讀 6111

原文:

今兒簡單說一說涉及到醫療類保險理賠時的一些注意點。

這些點,雖然在條款或者保單中都有寫明,但相對比較隱蔽,一不留神可能就會導致利益受損。

1.「使用」醫保卡或社保結算

在買涉及到「醫療責任」的保險(意外險、醫療險)時,經常會在條款中看到類似這樣的描述:

還有的描述是「就診時已經使用社保結算的按100%賠付」,或者銷售人員口頭告訴我們「先用社保報銷,然後再用這個產品報」等諸如此類。

這裡面所謂的「使用醫保卡/使用社保結算/先用社保報銷」到底是指什麼呢?

要知道,現在的社保已經非常普及了,基本上都有職工醫保或者新農合(城鄉居民醫保)之類的社會保障。

大家去醫院時,都是手持「社保卡」或者「醫保卡」**、結算的,那這樣就叫作「使用醫保卡/使用社保結算」了嗎?

非也!

保險條款中要求的「使用醫保卡/使用社保結算/先用社保報銷」,是指一定是要通過醫保發生了實際金額結算的,也就是說,醫保確實給你這次就診「報銷」了費用,這樣才叫「使用」過。

如果只是就醫時刷卡,但是費用清單中,並沒有真正用醫保發生了費用減免,這就不叫「使用」過

不過,很多城市的醫保報銷是有「起付線」的,什麼叫「起付線」呢?

以北京市城鎮職工的門診報銷為例,每年伊始會有1800元的「起付線」,也就是當年度看門診超過1800元後,醫保才能給按比例報銷。

1800元以內的部分,不論是醫保內的用藥還是自費藥,都是全額自己掏腰包的。

其它城市可能也有起付線或者免賠額的規定,都是這個意思。

也就說,很有可能每年前幾次看病,是無法用醫保發生實際結算的,雖然每次去醫院也要用手上的「醫保卡或社保卡」刷卡,但那只是為了記錄資訊用。

所以,使用社保卡「刷過卡」和「報銷過」是兩回事

那麼,如果你買的商業醫療險裡,對 「使用」和「沒使用」醫保卡是不同報銷比例的話,你就要清楚,並非「刷過卡」就能按高比例報銷,而是需要實際「報銷過」才行。

2.緊急就診

有些時候,突發的疾病或者突發的意外,患者本人或者其它救援人都會選擇就近的醫療機構搶救。

如果就近的醫療機構不屬於保險條款約定的醫院範圍,這個時候保險還能夠給報銷嗎?

我的結論是:不一定。

因為能不能給報,要看條款中是否有這項約定。比如下面圖中所示:

如果有這樣的約定,一般都會在條款中的「保險事故通知」中說明清楚。

遇到緊急情況,可以就近去不符合要求的醫院就醫,但是要盡快通知給保險公司,讓保險公司知情

假如該疾病只能在不符合的醫院就醫,那就需要向保險公司申請,保險公司同意的,也會按照責任約定比例賠償。

如果條款中沒有這一條約定,即使是緊急就近就醫,去的不符合條件的醫院的話,也是不能夠給賠的。

所以提示大家,購買醫療或健康類保險時,第一要看清醫院範圍,是「二級及以上公立醫院」,還是「二級及以上醫院」就可以。

別看只有「公立」二字之差,但是卻有著很大的區別呢。

3.條款與責任約定

可能大家並不清楚,你所購買的一些保險產品,具體的保障內容,並不一定跟保險條款是一致的。

比如你看這個產品的保障責任和保險條款所示就不一致:

乙個是「不限社保」,而條款中又赫然寫著「符合**社會醫療保險…」的字樣。

還會有這種事情發生?!那我該以什麼為準啊!?

這種情況,大多只出現在1年期的「意外險」和「醫療險」中。

因為這兩種保險,很多情況下,保險公司都是出乙個「通用條款」去約定通用的規則,然後通過「責任約定」的方式來確定「具體保什麼」。

比如你看意外險條款時,條款中很多時候都不會約定具體賠付金額、免賠額、賠付比例等。但是你看到的產品責任中就有這些具體的數值和條件。

所以,經常可以看到,乙個統一的保險條款,可以創造出n個不同名稱的保險產品,原因就在於此。

更有的時候,還會通過保單中的「特別約定」改變原條款中的規則。

比如某意外險條款中對於「猝死」的約定是這樣的:

但實際上呢,在保單特別約定中對於「猝死」的約定又是這樣的:

出現這種情況時,特別約定的效力是要高於保險條款約定的,最終會以保單中的「特別約定」為準的。

你會說,我沒買之前也看不到保單啊。別著急,這些情況實際上都會在「投保須知」中告知清楚的,因此投保前也要看「投保須知」

所以,有的時候大家看到的產品責任描述和條款出現不一致時,不要大驚小怪,往往都是因為特別約定導致的。

為什麼理賠時可能會發生這樣那樣的問題,很多時候都是因為這些保險的細節之處導致的。

今兒就給大家提示這3個並不起眼但往往很容易出岔子的小知識點,希望能夠幫助到大家。

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