投保時的健康告知 網銷與線下銷售中的區別

2021-08-30 19:26:02 字數 1984 閱讀 6865

投保時如果忽略健康告知或者未如實告知,理賠時可能會有各種麻煩。

保險法上有個【兩年不可抗辯條款】,很多人(甚至是保險**人或經紀人)會拿這個條款作為尚方寶劍,認為只要保險公司在兩年內沒有發現被保人的身體問題,保險公司就不可用撤銷保險合同。

但事實上,保險合同訂立的基礎是【最大誠信原則】。保險合同訂立時,保險公司會認為他們提出的所有問題,投保人都是如實告知的,但這個時候保險公司是不會去做調查的(每一次投保,保險公司都去做一次調查的話,成本太高了)。在理賠時,保險公司才會調查當初的告知是否屬實。如果這時發現有故意欺瞞的情況,不管是投保之後的多少年,保險公司都是有權拒賠的。

《保險法》第十六條:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,並不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍內的事故。

既然花錢買保險,自然是希望轉移風險,在生病時能夠得到一筆錢。如果交了幾年甚至幾十年的保費,結果理賠的時候卻告訴你,拒賠,那這個結果沒人願意接受。

但保險公司並非慈善組織。在核保時,會對被保人的風險進行評測,並根據評測結果決定是否承保、以什麼方式承保(除外承保、加費承保、標體承保)。

如果投保人未如實告知導致保險公司誤判,在理賠時,保險公司只要發現未如實告知的地方跟本次理賠是有關係的,自然會拒賠或減少理賠金額。

為了規避風險,保險公司在使用者投保人身險產品時,會獲取使用者的健康資料,然後評估風險水平,最後得到核保結論。

使用者的健康資料報括很多內容,例如:mbi指數(身高體重比)、是否發生過某些疾病、是否有過某些症狀、體檢報告、職業類別、收入水平。不同產品需要的資料有所不同。

對於網銷產品,為了優化使用者體驗,通常在健康告知頁面把所有拒保的可能列出,只有使用者選擇了「以上全部為否」時,才可以投保相關產品。為了能讓更多的非標體(患有部分健康告知中的疾病)可以投保,部分保險公司開始針對網銷的高保費產品,推出了「人工核保」和「智慧型核保」服務。

人工核保

智慧型核保

相比人工核保,智慧型核保的實時性更好。

線下產品基本都是在核保單上列出所有可能的疾病,讓使用者勾選是否。

保險公司在收集到被保人的健康資訊後,會交給具有醫學專業背景的核保專員來進行核保。

最終的核保結論可能是:

示例:對於「B肝小三陽」,大多數保險公司針對壽險和重疾險產品,會加費承保;而針對醫療險產品則很可能會拒保。

對於「腰椎間盤突出」,醫療險產品通常會對「腰椎間盤突出及相關相關併發症」作除外承保。

對於「甲亢」,壽險通常可以標體或加費承保,重疾險通常會除外甲狀腺癌,醫療險根據不同分期會有拒保和除外責任。

對於大部分**低廉的網銷產品,健康告知這個頁面基本上都是「一種疾病都沒有的健康體」才可以投保。例如上面這張,如果你選擇了「部分情況有」,那不好意思,無法承保。

線下投保通常是在保險**人或經紀人的指導下,填寫核保書。務必注意如實填寫,否則理賠時麻煩的是自己。如果**人跟你講健康告知可以忽略,甚至說你只需要簽名就行了,那直接換乙個**人吧。

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