醫療基本知識之醫囑篇(二)醫囑組成及規範

2021-09-08 23:40:55 字數 1846 閱讀 6317

根據醫囑的時效性和內容,分別對不同醫囑的書寫規範描述如下:

2.1. 長期醫囑

長期醫囑包括患者姓名、科室、病區、床號、住院號、起始時間、醫囑內容、醫師簽名、停止時間、停止醫師簽名、執行時間(首次執行)、執行人簽名。

醫囑內容的要求詳見後。

2.2. 臨時醫囑

臨時醫囑包括患者姓名、科室、病區、床號、住院號、醫囑下達時間、醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行人簽名。

醫囑內容同長期醫囑。

醫師在書寫醫囑時,需要區分長期醫囑和臨時醫囑,但不會刻意區分醫囑內容是哪種內容,而是連續書寫下來。所以在錄入醫囑時應區分長期醫囑和臨時醫囑,而不要強制區分藥物醫囑或診療醫囑等。

2.3. 醫囑內容

2.3.1. 護理醫囑

護理醫囑內容一般包括:護理常規、護理等級、病重或病危(如果不是可以寫)、隔離種類(如無特殊可以不寫)、飲食、體位(如無特殊可以不寫)、陪客(可以不寫)。大部分護理醫囑與費用無關,處理類似於囑託醫囑,有些護理醫囑與費用相關,如護理等級,處理類似於診療醫囑。

2.3.2. 囑託醫囑

囑託醫囑是指醫師在醫療過程中對患者或診治過程的囑咐,一般情況下囑託醫囑是一種自由文字,不涉及費用收取。如「飯後少量活動」、「嚴禁飲酒」等。

2.3.3. 西藥及中成藥醫囑

西藥和中成藥醫囑是用藥醫囑的一種,也是醫囑中最常見的內容,包括:藥物名稱、單次劑量、每日用次、給藥途徑、是否皮試、注意事項等。

西藥及中成藥醫囑中應使用藥物(或藥品)的通用名,不允許使用商品名,在一般情況下,醫師下達的醫囑是藥物,再由藥房藥劑師調劑,決定具體使用哪種藥品(藥物與藥品關係見後續章節),在個別情況下也可以由醫生指定使用的藥品。

所以在錄入用藥醫囑時,應當由醫生按照藥物進行錄入,由系統根據藥房預設指定的藥品進行處理,同時允許醫生變更藥物對應的藥品,系統自動根據藥品的規格,按照醫囑中單次劑量和每日用次,結合藥品的藥房包裝,計算出實際藥品在藥房包裝下的用量,再結合藥品單價計算費用。無論是藥物還是藥品,醫師下醫囑時都不關心藥品的批次。

2.3.4. 中草藥醫囑

中草藥醫囑涉及到中草藥處方,將其視作為一條西藥醫囑,在醫囑中一般用「***草藥湯劑」來替代,在醫囑不書寫草藥的明細內容,而是對應一張草藥處方。中草藥醫囑可以下在長期醫囑中,也可以下在臨時醫囑中。

中草藥處方按照「付」計算,在生成取藥單時,不能將所有組成草藥合計計算,應先按處方計算,然後乘以「付」數。

2.3.5. 診療醫囑

診療包括各種輔助檢查(化驗、超聲、病理、x線、ct/mr等)、特殊檢查**專案、藥物敏感試驗、會診、搶救等。一般下達在臨時醫囑中。

在下達化驗等檢查時,應允許同時填寫相關的檢查申請單,並列印。

2.3.6. 特殊醫囑

有些特殊醫囑,包括轉科、出院、手術(前/後)、分娩、死亡等醫囑,一旦下達後,立即停止當前所有的醫囑。

2.3.7. 重整醫囑

重整醫囑下達後,將當前正在執行的長期醫囑,按照醫囑內容順序和下達時間的先後次序,重新排列,但不改變醫囑的起始時間、內容等,也不停止這些醫囑內容。重整醫囑相當於將正在執行的長期醫囑複製乙份到新的位置,而醫囑自動作廢。當醫囑需要列印時,重整醫囑才有意義,在列印時,還需要在重整醫囑上方劃一條紅色橫線。

重整醫囑是歷史手工書寫醫囑的產物,主要是解決長期醫囑多次調整導致現執行的醫囑不好查閱的問題,在電子化後,這個功能將逐步取消。

總的來講,醫囑與病歷一樣,一旦下達並確認後,不允許刪除和修改,只能停止或作廢,醫囑電子化後也必須遵循這個要求。

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